پروتکل سی تی سیمولاتور برای طراحی و درمان ناحیه ریه
ریه در صفحه 221-223
بی حرکتی:
بیماران باید در حالت خوابیده به پشت با بازوهای بی حرکت بالای سر در وضعیتی راحت و قابل تکرار قرار گیرند تا امکان انتخاب بیشتر زاویه پرتو فراهم شود. بیمار یک دستگاه T-bar را در حالی که آرنج های خود را به صورت جانبی حمایت می کند نگه می دارد (شکل 20.4). تکیه گاه زانو تنظیمات راحت تر و در نتیجه قابل تکرار را فراهم می کند. اگر تحویل درمان طولانی شود (مثلاً با دریچه تنفسی یا رادیوتراپی استریوتاکتیک) باید از کیسه خلاء برای کاهش حرکت استفاده شود.
شبیه ساز/شبیه سازی مجازی
اگر قرار است از پرتوهای قدامی خلفی برای تسکین استفاده شود، می توان مرزها را در شبیه ساز یا در CT در مورد شبیه سازی مجازی تعریف کرد. مرکز پرتو با یک خال کوبی مرجع و یک عکس از مرزها، که روی پوست کشیده شده است / مشخص شده در CT مشخص شده است. فلوروسکوپی را می توان در شبیه ساز برای مشاهده حرکت تومور استفاده کرد، اما دقت ارزیابی در دو بعد برای پیش بینی حاشیه های مورد نیاز کافی نیست.
سی تی اسکن:
سی تی اسکن از غضروف کریکوئید تا قسمت برتر مهره L2 گرفته می شود تا امکان محاسبه DVH ریه فراهم شود. در حالت ایده آل، برش های 3-5 میلی متری هم برای کمک به تعریف حجم و هم برای ایجاد DRR های با کیفیت بالا برای کمک به تأیید استفاده می شود. سپس می‌توان از یک بازدید تأیید صحت شبیه‌ساز جداگانه صرفنظر کرد. یک ایزومرکز در اسکنر سی تی خالکوبی می شود، همانطور که نقاط مرجع جانبی نیز وجود دارد. کنتراست داخل وریدی ممکن است به تعیین وسعت مدیاستن بیماری کمک کند.
یک اسکن PET مشترک ثبت شده می تواند برای کمک به تعریف حجم استفاده شود. تعیین حجم در تصویر PET-CT ممکن است به تشخیص تومور از ریه فروپاشی شده کمک کند. وضوح فضایی نسبتا ضعیف، مصنوعات حرکتی و مشکل در تعریف لبه یک جرم PET مثبت، این روش را در حال حاضر به یک تکنیک تجربی تبدیل کرده است.
تکنیک هایی برای محاسبه تومور و حرکت ریه:
سی تی اسکن "آهسته" تنفس آزاد با یک اسکنر تک تکه ساده ترین روش به دست آوردن داده های سه بعدی برای برنامه ریزی است. بسته به سرعت گرفتن تصویر، مقداری حرکت با یک مجموعه داده CT محاسبه می شود. سپس حجم‌های هدف با در نظر گرفتن حرکت احتمالی اندام بر اساس مطالعات جمعیت تعریف می‌شوند.
در حالی که برخی از تومورها چندین سانتی متر در یک یا چند صفحه در یک چرخه تنفسی حرکت می کنند، برخی دیگر نسبتاً ساکن هستند. علاوه بر این، پیش بینی میزان تحرک از محل تومور دشوار است. راه‌های مختلفی برای توضیح حرکت تومور وجود دارد: تصویربرداری از تومور در حداکثر حرکت و در نتیجه ترکیب حرکت در داده‌های CT، محدود کردن تحرک با نگه‌داشتن نفس یا فشرده‌سازی دیافراگم، ردیابی تنفس با دروازه‌های تنفسی و ردیابی خود تومور با IGRT.
مجموعه داده های CT بسیار آهسته (چهار ثانیه در هر برش) که در طول تنفس طبیعی گرفته می شود، به طور موثر تصویر ترکیبی از تومور را هنگام حرکت ارائه می دهد به طوری که حجم های تعریف شده در سی تی اسکن از قبل حرکت را در نظر می گیرند. کیفیت تصویر ممکن است کاهش یابد و تعریف دقیق GTV را دشوارتر کند. تصاویر سریع گرفته شده در حداکثر دم و انقضا را می توان با یک اسکن تنفس آزاد ثبت کرد و این امکان را فراهم می کند که حاشیه های حرکت تومور در هر صفحه مشخص شود تا حداکثر حرکت را در بر بگیرد. این تکنیک‌ها امکان شخصی‌سازی حاشیه‌ها را فراهم می‌کنند، در حالی که بیمار به طور طبیعی تنفس می‌کند.
متداول ترین تکنیک تصحیح حرکت، اسکن 4 بعدی سی تی اسکن است. یک سی تی اسکن 4 بعدی از یک اسکنر چند برش سریع مرتبط با چرخه تنفسی استفاده می کند. بنابراین، چندین مجموعه داده CT، هر کدام در نقطه متفاوتی از چرخه تنفسی به دست می‌آیند. یک نشانگر فیدوشیال را می توان در تومور قرار داد تا موقعیت آن را در چرخه تنفسی ردیابی کند، یا یک جانشین خارجی که روی تنه بیمار قرار می گیرد موقعیت حرکت پوست/دیواره قفسه سینه را ردیابی می کند و می تواند با موقعیت در چرخه تنفسی مرتبط باشد.
فرآیند همبستگی جایگزین خارجی با مجموعه داده های CT به دست آمده به عنوان باینینگ گذشته نگر شناخته می شود و تصویر متحرکی از محتویات تومور و قفسه سینه در یک چرخه تنفسی ترکیبی ایجاد می کند. یک GTV یا CTV در طی مراحل تنفس ویرایش می‌شود تا یک ITV ایجاد شود که تمام موقعیت‌های تومور در چرخه تنفسی را شامل می‌شود، و اجازه می‌دهد حرکت تومور فردی در تعریف حجم محاسبه شود.
چندین تکنیک برای محدود کردن حرکات تنفسی، از جمله نگه‌داشتن نفس و فشرده‌سازی شکمی، مورد تحقیق قرار گرفته‌اند، اما تکثیر آنها به‌طور قابل اعتماد برای هر بخش از درمان ممکن است دشوار باشد و ممکن است توسط بیماران ضعیف تحمل شوند. علاوه بر این، این رویکرد ممکن است به آموزش بیمار با نشانه های صوتی و/یا بصری نیاز داشته باشد. این تکنیک‌های اضافی می‌توانند برای بیمارانی که احتمالاً دارای حرکات تنفسی قابل توجهی هستند، مفید باشد، به عنوان مثال. تومورهای لوب تحتانی
دروازه تنفسی از یک نشانگر فیدوشیال یا نشانگر جایگزین بر روی دیواره قفسه سینه برای روشن کردن شتاب دهنده خطی در مرحله خاصی از تنفس استفاده می کند. رویکرد جایگزین خارجی فرض می‌کند که یک نشانگر خارجی تنفس با حرکت تومور داخلی مرتبط است، که همیشه اینطور نیست. استاندارد طلایی استفاده از یک نشانگر داخلی داخلی است که در تومور قرار داده شده است، با این حال این نیاز به مداخله و روش تهاجمی جداگانه برای بیمار دارد و ممکن است همیشه امکان پذیر نباشد. حجم پایه قفسه سینه نیز می تواند از روز به روز متفاوت باشد، بنابراین اندازه گیری نسبی حجم جزر و مدی ممکن است با موقعیت مطلق تومور مرتبط نباشد.
چندین راه برای مدیریت حرکت تنفسی در دسترس است، و هر بیمار باید به صورت جداگانه در نظر گرفته شود تا هم بهینه سازی داده های CT و هم برای مدیریت دقیق حرکت تومور در طول درمان