پستان در صفحه 244-246 بی حرکتی: موقعیت بیمار باید برای محلی سازی روی سی تی اسکن یا شبیه ساز و در طول درمان بعدی یکسان باقی بماند. معمولاً، بیمار در حالت خوابیده به پشت با استفاده از یک دستگاه بیحرکتی که هر دو بازو را بالای سر ثابت می کند، درمان می شود، زیرا این کار سینه را به سمت بالا بلند می کند، دوزهای قلبی را کاهش می دهد، و همچنین در صورت نیاز به تابش طرف مقابل سینه، تقارن ایجاد می کند. تکیه گاه سر، آرنج و تکیه گاه بازو، تکیه گاه زانو و تخته پا، ثبات را فراهم می کند. در جمع آوری داده ها باید دقت شود تا تمام دستگاه های حمایتی با اندازه و شکل هر بیمار تطبیق داده شود تا راحتی به حداکثر برسد و بنابراین به تکرارپذیری برای درمان بعدی کمک کند. این پارامترهای ثبت شده، با سیستمی از خالکوبی های داخلی و جانبی و نورهای لیزر متعامد، تراز بودن بیمار و ثبات تنظیمات را تضمین می کند (شکل 22.2). اغلب، یک صفحه شیب دار با موقعیت های زاویه ثابت استفاده می شود. این کار دیواره قفسه سینه را موازی با کاناپه درمان می‌کند و ممکن است نیاز به زاویه‌سازی کولیماتور را کاهش دهد. شیب به زاویه 10-15 درجه برای 70 سانتی متر و 17.5-20 درجه برای سی تی اسکنرهای بزرگتر با دیافراگم 85 سانتی متری یا برنامه ریزی شبیه ساز محدود شده است. برخی از مراکز، بیمار را که صاف روی مبل دراز کشیده، بدون شیب، با سیستم بی حرکتی مشابه اما با استفاده از چرخش کولیماتور درمان می کنند. بیمارانی که سینه‌های بزرگ یا آویزان دارند که به پشت به پشت درمان می‌شوند، نیاز به یک تکیه‌گاه سینه، یا با پوسته پلاستیکی یا فنجان سینه دارند، که می‌توان از آن برای دور کردن قسمت‌های جانبی و تحتانی سینه به سمت جلو از قلب، ریه و شکم استفاده کرد. مهم است که از جابجایی سینه بیش از حد بالای گردن خودداری کنید. افزایش اریتم به دلیل از دست دادن حفظ پوست توسط پوسته ممکن است با کاهش شدت واکنش پوست در چین زیر پستانی جبران شود. روش دیگر، بیمارانی که سینه‌های آویزان دارند را می‌توان در وضعیت مستعد درمان کرد، که میانگین دوزهای ریوی و قلبی را کاهش می‌دهد و توزیع دوز همگن‌تری ایجاد می‌کند (شکل 22.3). این ممکن است زیبایی را بهبود بخشد، اما خطر مصرف کم در مرزهای داخلی و جانبی PTV نزدیک به دیواره قفسه سینه را به همراه دارد، و باید از تومورهای اولیه در این شرایط اجتناب شود. این تکنیک را نمی توان با تابش غدد لنفاوی ترکیب کرد، اما می توان از آن برای درمان تومورهای دو طرفه استفاده کرد. کل سینه سی تی اسکن: در صورت وجود، سی تی اسکن برای برنامه ریزی رادیوتراپی سینه استاندارد شده است. پس از لمس، CTV سینه و اسکار جراحی سینه قبل از اسکن با مواد رادیویی مات علامت گذاری می شوند. حد بالایی و پایینی سی تی اسکن به گونه ای انتخاب می شود که داده های سی تی از بالای شانه به دست می آید تا گردن را در بر بگیرد و در قسمت پایینی تمام ریه های همان طرف و 5 سانتی متر زیر بافت سینه را شامل شود. داده‌های CT کل پستان و ساختارهای حیاتی مانند ریه و قلب برای محاسبات DVH و قرار دادن پرتوهای غدد لنفاوی مورد نیاز است. ضخامت برش باید کافی باشد (معمولاً 2-3 میلی متر اما وابسته به پروتکل های CT محلی توافق شده) برای تولید تصاویر با کیفیت خوب برای حجم هدف و تعریف OAR و ایجاد DRRS برای مقایسه دقیق تصویر پورتال. سه خالکوبی مرجع روی برش مرکزی و در موقعیت‌های میانی و جانبی در سمت راست و چپ قرار می‌گیرند تا بتوان در مرکز پرتوهای بعدی اندازه‌گیری کرد. داده‌های CT حجمی به سیستم برنامه‌ریزی درمان (TPS) صادر می‌شوند و یک بسته شبیه‌سازی مجازی می‌تواند برای تعریف پرتوهای مماسی داخلی و جانبی برای احاطه کردن CTV پستان استفاده شود. اینها را می‌توان با مشاهده مرز خلفی CTV روی تمام برش‌های CT تطبیق داد تا از پوشش بستر تومور همانطور که توسط گیره‌های تیتانیوم یا دانه‌های طلا روی CT مشخص شده است اطمینان حاصل شود. فاصله مرکزی ریه (CLD) باید کمتر از 2 سانتی متر باشد تا از پنومونیت علامت دار جلوگیری شود. قلب، به ویژه شریان نزولی قدامی چپ، باید حذف شود. در مواردی که این غیرممکن است، حداکثر فاصله قلب (MHD) باید کمتر از 1 سانتی متر باشد. سی تی همچنین به تشخیص بافت غده ای از چربی، به ویژه در قسمت خلفی سینه کمک می کند. اگر قلب را نتوان به طور کامل از حجم هدف حذف کرد بدون اینکه CTV بستر تومور را به خطر بیندازد، تکنیک‌هایی مانند حبس نفس دمی عمیق (DIBH) و/یا محافظ قلبی موضعی می‌توانند در مرحله برنامه‌ریزی دوز معرفی شوند. در طول راه اندازی DIBH به بیمار آموزش داده می شود که تا آستانه مشخصی الهام بگیرد و اسکن برنامه ریزی اشعه انجام می شود. سپس بیمار باید همان سطح الهام را در طول هر پرتودرمانی نگه دارد. تعدادی از مطالعات کاهش میانگین دوز قلبی را با DIBH تایید کرده اند. شبیه‌سازی مجازی نهایی توسط یک رادیوگراف، معمولاً با یک انکولوژیست انجام می‌شود، و نمودارها، DRRS و تصاویر رندر شده شبیه‌سازی مجازی قبل از تولید طرح دوز ایجاد می‌شوند (شکل 22.4). روش دیگر، CTV سینه و PTV را می توان بر روی هر تصویر CT با ترسیم کامل سه بعدی حجم هدف مشخص کرد. این زمان‌برتر است، اما در مواردی که تومورهای پیشرفته‌تر یا غیرقابل عمل مشاهده می‌شوند یا زمانی که از IMRT برنامه‌ریزی شده معکوس استفاده می‌شود، دارای مزایایی است. ریه به طور کامل برای تمام برنامه ریزی دوز سه بعدی و DVH ها طراحی شده است.